Ringer, A. (2014): Fortællingen om skizofreni som en hjernesygdom og behovet for et nyt paradigme

Narrativt Forum PKR Nørrebro, november 2014

 

Af Agnes Ringercand.psych., ph.d. 

Agnes Ringer er ansat i Socialpsykiatrien i Ringsted og er ekstern lektor ved Roskilde Universitet. Hun skrev sin ph.d. om sygdomsdiskurser i psykiatrisk praksis som ansat i Region Sjælland Psykiatri, hvor hun lavede feltarbejde på en lukket afdeling og i distriktspsykiatrien.

.

Abstract

Ideen om skizofreni som en hjernesygdom er udbredt både i psykiatrien, i medierne og i den brede offentlighed. Men hvad er egentlig belægget for denne ide? Og hvilke implikationer har den for psykiatrisk praksis? I artiklen ser jeg på idéen om skizofreni som en hjernesygdom som en Fortælling og undersøger den kritisk ved at trække på flere forskellige perspektiver og forskningstraditioner. For det første trækker jeg på nyere neurovidenskabelig forskning for at problematisere den sejlivede psykiatriske forestilling om hjernen som statisk, og ideen om skizofreni som stammende fra en biologisk defekt. For det andet undersøger jeg sociale, psykologiske og epidemiologiske undersøgelsers bidrag til at forstå psykotiske oplevelser i en bredere kulturel, menneskelig og samfundsmæssig kontekst. For det tredje trækker jeg på eksempler fra et etnografisk feltarbejde på en lukket afdeling og i distriktspsykiatrien for at undersøge de implikationer som Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom får for psykiatrisk praksis og psykiatriske patienter.

Jeg argumenterer for, at der ud fra både videnskabelige og terapeutiske hensyn er behov for et nyt paradigme for at forstå psykotiske oplevelser – og jeg giver et bud på en narrativ forståelse og praksis for arbejdet med mennesker med stemmehøring eller forfølgelsesoplevelser. Det overordnede formål med artiklen er at afmystificere fænomener som stemmehøring og forfølgelsesoplevelser samt at vise, at disse kan forstås og gribes an terapeutisk som en almindelig afart af menneskelig mangfoldighed.

.

Indledning

”Skizofreni er en hjernesygdom, som i mange tilfælde grundlægges ved en fejludvikling i hjernen.”

”Skizofreni er en hjernesygdom, som i vekslende grad rammer tænkningen, følelseslivet, sanse- og bevægeapparatet, humør, initiativ og interesse for omverdenen.”

I oktober 2014 var disse sætninger de indledende bemærkninger i henholdsvis en faktaboks på Sundhed.dk, den digitale portal for det offentlige danske sundhedsvæsen[1], og i en informationstekst hos den indflydelsesrige psykiatriske interesseorganisation, Landsforeningen Sind[2]. En lignende anskuelse genfindes i meget uddannelsesmateriale om emnet, psykiatriske lærebøger, informationspjecer og f.eks. brochurer sponsoreret af lægemiddelsindustrien. Ideen om skizofreni som en hjernesygdom er heller ikke enestående for vores tidsalder (selvom den har fået en kraftig genoplivelse de sidste årtier), men har spillet en rolle i historien lige fra psykiatriens fødsel. Men hvad er egentlig belægget for denne påstand? Og hvilke implikationer har sådan en udlægning for de mennesker, som oplever f.eks. at høre stemmer eller at føle sig forfulgt?

I denne artikel vil jeg undersøge ’Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom’ – se på dens ophav, implikationer og dens gyldighed i forhold til sin egen forståelse. Postmoderne forfattere og teoretikere forholder sig sjældent indgående til biologiske argumenter og teorier. Disse ses ofte blot som udtryk for et undertrykkende narrativ om mangler og deficit, uden at man således forholder sig refleksivt eller detaljeret til deres konkrete indhold. I forhold til de fænomener, der i psykiatrisk sprogbrug betegnes psykoser[3], kan der dog argumenteres for, at det er vigtigt, at kritiske psykiatriforskere og narrative psykologer forholder sig seriøst til fundene fra den biologiske psykiatri snarere end at affeje disse. Når Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom er så dominerende i psykiatrien og samfundet, bliver det i tiltagende grad væsentligt, at forholde sig til den på dens egne præmisser, så vi kan forholde os refleksivt til den på et informeret grundlag. Jeg vil derfor i denne artikel undersøge de vigtigste forskningsfund, som har bidraget til Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom og diskutere dem i forhold til de kriterier for belæg og evidens som den selv bygger på.

Jeg begynder med at diskutere den gængse psykiatriske opfattelse af psykotiske oplevelser som symptomer på en sygdom i hjernen. Jeg undersøger de vigtigste fund og ser samtidig på de implicitte antagelser, som disse bygger på. Jeg argumenterer for, at selv hvis vi undersøger den neuropsykiatriske forskning på dens egne præmisser, er der stadig ikke tilstrækkeligt belæg for at drage den konklusion, at psykotiske oplevelser stammer fra ”en hjernesygdom”. Derefter diskuterer jeg studier som undersøger psykotiske oplevelser ud fra sociale, psykologiske og kulturelle faktorer, hvor disse yderligere er med til at problematisere Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom. Dernæst tager jeg udgangspunkt i et feltarbejde udført i psykiatrien for at reflektere over, hvilke implikationer den neuropsykiatriske fortælling om skizofreni kan få for psykiatrisk praksis og for de mennesker, der henvender sig til psykiatrien for at få hjælp. Til sidst skitserer jeg et bud på en narrativ tilgang til psykotiske oplevelser, som åbner op for en anderledes forståelse og praksis.

.

Lægeliggørelse af sindet – belæg for den biomedicinske fortælling om skizofreni

Igennem psykiatriens historie har man tilskrevet spørgsmålet, om hvorvidt hjernerne hos psykiatriske patienter er abnorme, en stor relevans. Oftest har man formodet, at svaret på dette spørgsmål må være ”ja”. Men flere og flere forskere påpeger, at spørgsmålet på ingen måde er så ligetil, som mange forestiller sig, og forsøg på at besvare det har oftest ledt til mere forvirring end klarhed (Bentall, 2010). Med nye scanningsmetoder har man kunnet påvise forskelle i gennemsnitshjernerne hos mennesker med diagnosen skizofreni såsom forstørrede ventrikler samt abnormiteter i den mediale temporallap og i frontallapperne (Shenton, Dickey, Frumin, & McCarley, 2001). Men disse fund har ikke ledt nogen definitive veje. En stor begrænsning ved disse fund, som anerkendes bredt inden for psykiatrisk forskning, er dog, at de strukturelle forskelle på ingen måde er begrænset til mennesker med skizofrenidiagnoser, men tværtimod findes hos rigtigt mange mennesker med forskellige former for problemer (Cromby, Harper, & Reavey, 2013). Og undersøger man patienter med diagnosens skizofreni forefindes disse ændringer desuden kun hos et fåtal (Kring, Davison, Neale, & Johnson, 2007). Ydermere peger nyere studier på, at antipsykotika kan skabe neurodegenerering, og kan således være skyld i hvert fald i nogle af hjerneforandringerne hos patienter (Weinmann & Aderhold, 2010; Weinmann, Read, & Aderhold, 2009).

Som den britiske psykolog Richard Bentall (2010) pointerer, er der desuden en meget stor vanskelighed ved disse fund, som sjældent diskuteres: den neuropsykiatriske forskning har næsten enstemmigt undgået at forholde sig til, hvordan de hjerneændringer, der nogle gange kan dokumenteres, skulle lede til de psykotiske problemer som mennesker oplever. Det er som om, at forskerne forudsætter, at det er tilstrækkeligt blot at påvise, at disse ændringer er til stede i hjernen hos patienter (Bentall, 2009). Men det som den øvrige neurovidenskab har kendt til i mere end 60 år, har den psykiatriske neurovidenskab tilsyneladende glemt at forholde sig til: at hjernen er plastisk og ændrer sig igennem livet alt efter omgivelser, læring, og livsbegivenheder. Biologiske psykiatriforskere har dermed ofte forsømt at forholde sig til, at deres fund netop kan afspejle de prøvelser og modgange som psykiatriske patienter har oplevet igennem livet snarere end en genetisk abnormitet, som personen har med sig fra fødslen (ibid.). Med andre ord bliver der i hjernescanningsundersøgelser ikke spurgt til personens livshistorie, hvilket er en helt afgørende begrænsning ved de biologiske undersøgelser. Ikke kun fordi mange mennesker med psykotiske oplevelser har oplevet misbrug, omsorgssvigt, mobning eller andre traumatiserende oplevelser – men også fordi at der er meget neurovidenskabeligt belæg for, at sådanne erfaringer netop kan forandre hjernestrukturer (Bentall, 2009). For eksempel har mennesker, som har været udsat for seksuelt misbrug i barndommen (som mange mennesker med skizofrenidiagnosen har været – se f.eks. Ensink, 1992), mindre volumen i hippocampus og corpus callosum, ændringer i frontallappen samt reduceret neuronal tæthed i anterior cingulate – alle områder som man på forskellige tidspunkter har impliceret i forhold til skizofreni (Bentall, 2010 s. 157). Det er således ganske muligt, at de strukturelle abnormiteter, der ses i hjerner hos mennesker med skizofrenidiagnoser, kan være konsekvenser og reaktioner på stressorer fra omgivelserne.

Lignende vanskeligheder opstår, når vi gransker de neurokemiske studier i skizofreni, og især den udbredte, men desværre mangelfulde teori, som hyppigt bliver brugt af velmenende psykiatere og psykologer i psykoedukation til patienter: dopaminhypotesen om skizofreni. Dopaminhypotesen byggede oprindeligt på to videnskabelige fund, nemlig (1) at neuroleptika (antipsykotika) primært fungerer ved at blokere dopamin-receptorer i hjernen, og (2) at medicinen L-dopa, som stimulerer dopaminproduktionen i hjernen hos personer med Parkinson, kan skabe psykotiske episoder hos almindelige mennesker. Derfor proklamerede man entusiastisk i 60’erne og 70’erne, at man nu havde fundet årsagen til skizofreni: psykosen må stamme fra en overproduktion af dopamin i de synaptiske transmissioner hos disse mennesker. Desværre har langt de fleste empiriske forsøg på at bekræfte denne ellers så simple og letforståelige teori slået fejl. Mennesker med skizofrenidiagnosers dopaminniveauer varierer i høj grad, og hos nogle er niveauerne endda lavere end hos mennesker uden diagnoser (Kendler & Schaffner, 2011). Desuden er dopaminniveauer ikke stabile, men kan ændre sig gennem livet på baggrund af forskellige oplevelser. Forskere har ved rotteforsøg vist, at rotter som placeres i et bur med en etableret klike af andre rotter – og dermed udsættes for social isolation og fysiske angreb fra kliken – udviser dysreguleringer i deres dopaminniveauer. Dette peger på at forskellige emotionelle og sociale belastninger i livet kan påvirke dopaminfunktionen (Bentall, 2010; Selten & Cantor-Graae, 2007).

Ligesom undersøgelserne af hjernestrukturer diskuteret foroven er disse fund interessante og stiller spørgsmålstegn ved den dominerende fortælling om skizofreni som en hjernesygdom. Måske kommer forskningen på sigt til at lede til en alternativ tolkning: Når dopaminabnormaliteter og strukturelle hjerneændringer forefindes hos mennesker med psykotiske oplevelser, kan de være en del af hjernens respons på emotionelle, psykiske og sociale traumer (Bentall, 2010). Uanset hvordan vi tolker disse fund, kan man forsigtigt konkludere, at der på nuværende tidspunkt ikke er nok belæg for at kalde skizofreni en hjernesygdom, fordi det vanskeligt kan påvises, at ophavet til disse psykotiske oplevelser er abnormiteter i hjernen.

Når den videnskabelige basis for denne fortælling er så mangelfuld, er det påfaldende, at den bliver gentaget igen og igen. Jeg vil ikke komme nævneværdigt ind på de økonomiske, politiske og sociale interesser, der kan ligge bag disse teoriers popularitet, på trods af deres videnskabelige mangler (se f.eks. Cromby, Harper, & Reavey, 2013, p. 82-84 og Whitaker, 2005 for en kritisk gennemgang), men blot påpege, at der nu er flere og flere stemmer i psykiatrien, der stiller spørgsmålstegn ved det dominerende paradigme (Bracken et al., 2012; Kingdon, 2007; Kleinman, 2012; Oute & Ringer, 2014). Pointen her er dog ikke, at hjerneforskningen i psykiatriske problemstillinger er overflødig eller bør ignoreres, men snarere at der er behov for et nyt paradigme i psykiatrisk forskning generelt. Et perspektiv, der også tager hensyn til sociale, kulturelle og livshistoriske kontekster – snarere end at ty til biologisk reduktionisme og ensidige årsag-virkningssammenhænge. Troen på, at biologien er absolut og primær, som afspejlet i de åbnende sætninger i denne artikel, bliver tiltagende problematiseret, når man undersøger psykotiske oplevelser i en bredere social og livshistorisk kontekst – som vi vil se nedenfor.

.

Psykotiske oplevelser i kontekst

Imens den neuropsykiatriske forskning ikke har ledt til nogen entydige fund, er der robust videnskabeligt belæg for at tale om en relation mellem sociale faktorer, menneskers livshistorie og psykotiske oplevelser, men dette gives sjældent opmærksomhed. Jeg husker selv fra mine egne studieår, hvordan de biologiske undersøgelser i skizofreni var de, der fyldte mine psykologilærebøger. Lærebøgerne kunne desuden vagt konstatere, at der ud over biologien nok også var tale om nogle ”stressorer”, som kunne fungere som ”triggere” (og altså kun udløse men ikke forårsage problemerne), dog uden at disse blev fuldt udfoldet eller beskrevet nærmere. Det var først som ph.d.-studerende, at jeg opdagede et væld af undersøgelser, som dokumenterer specifikke sociale og psykologiske faktorer i forbindelse med psykotiske oplevelser – og som jeg altså tidligere ikke havde fået fremvist hverken i faget klinisk psykologi, neuropsykologi, psykiatri eller socialpsykologi.

Studier som undersøger psykiatriske patienter med skizofrenidiagnoser viser f.eks., at 70 % kan koble de stemmer de hører til specifikke traumatiske oplevelser, herunder især seksuelt misbrug, men også fysisk misbrug, emotionelt svigt, grov mobning eller andre negative oplevelser (Ensink, 1992; Romme, Escher, Dillon, Corstens, & Morris, 2009; Whitfield, 2005). Undersøgelser som specifikt fokuserer på oplevelsen af stemmehøring viser også, at stemmerne ofte har karakteristik, indhold eller triggere, der er relateret til de traumatiske oplevelser (ibid.). På baggrund af et review af 180 undersøgelser konkluderer f.eks. Read, van Os, Morrison & Ross (2005):

“Symptoms considered indicative of psychosis and schizophrenia, particularly hallucinations, are at least as strongly related to childhood abuse and neglect as many other mental health problems. Recent large-scale, general population studies indicate the relationship is a causal one, with a dose effect” (s. 330).

Disse undersøgelser stiller spørgsmålstegn ved ideen om psykoser og skizofreni som en sygdom, der udspringer fra en forstyrret hjerne, og inviterer os i stedet til at forsøge at forstå sammenhængen mellem livsbegivenheder og stemmehøring hos de mennesker, der opsøger hjælp. Læser man undersøgelser af den brede befolkning, bliver Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom yderligere problematiseret. Internationale epidemiologiske undersøgelser har vist, at så mange som 5-10% har oplevet hørelses- eller auditive hallucinationer, hvoraf stemmehøring specifikt ses hos 4 % af befolkningen (Eaton, 1991; Tien, 1991). Gransker man disse tal nøje, opstår der en interessant tendens. Det er nemlig sådan, at størstedelen – faktisk op mod to tredjedele – af de mennesker, der regelmæssigt hører stemmer, aldrig føler sig nødsaget til at opsøge psykiatrisk hjælp – det vil sige, de føler sig ikke besværet eller syge (Romme et al., 2009). De hollandske psykiatere, Marius Romme og Sandra Escher, har lavet en række undersøgelser, hvor de sammenligner psykiatriske patienter med skizofrenidiagnoser med mennesker, der hører stemmer, men ikke har behov for behandling. Romme og Escher fandt, at den største forskel mellem de to grupper var, at menneskerne uden behov for hjælp var mindre plaget af deres stemmer, fordi de formåede at tilskrive stemmerne mening. De kunne integrere stemmerne i forhold til deres øvrige liv, og havde en forklaring på stemmerne som gav personlig mening. For eksempel kunne de opfatte stemmerne som en kontakt til den åndelige verden, og søge beskæftigelse eller fritidsaktiviteter, hvor der indgik religiøse eller spirituelle praksisser.

Et væld af studier har desuden dokumenteret, at fattigdom er et af de mest markante karakteristika ved mennesker diagnosticeret med skizofreni. Allerede i 70’erne havde man lavet mere end 50 undersøgelser som viste, at der var en stærk relation mellem fattigdom og skizofreni, uafhængigt af om der var skizofreni i den øvrige familie (Harper, 2011; Read, 2010). Undersøgelser siden 70’erne har fortsat med at dokumentere det samme, nemlig at patienter med skizofrenidiagnoser typisk tilhører den lavere sociale klasse. Store dele af psykiatrien har imødekommet dette med det, man kalder social drift teorien. En teori, som bygger på, at når mennesker bliver ramt af sygdommen, så foretager de en nedadgående klasserejse, fordi de ikke kan opretholde et arbejde eller en uddannelse. Men longitudinelle undersøgelser, som har fulgt børn fra lavere samfundslag tegner en anden historie. For eksempel har undersøgelser i England fundet, at børn, som er født ind i en lav social klasse, er syv gange mere tilbøjelige til at få diagnosen senere i livet end børn fra middel- eller den øvre middelklasse (Harrison, Gunnell, Glazebrook, Page, & Kwiecinski, 2001; Read, 2010). I lyset af disse undersøgelser er det tiltagende nødvendigt at forstå, hvordan fattigdom kan være medskabende til psykotiske problemer gennem en række sociale processer som marginalisering, udsathed, misbrug, risiko for overfald, angst, isolation mv. Dette udelukker ikke, at problemer såsom stemmehøring og paranoia også kan medvirke til at fastholde en person i en lav social klasse. Men undersøgelser, som de nævnte ovenfor, peger på en tendens til at kausalitetsrelationen ofte begynder med fattigdom og social marginalisering.

Tilsammen peger disse undersøgelser på, at forestillingen om sociale, kulturelle og relationelle processer er sekundære, eller blot fungerer som ”triggere” til en underliggende hjernepatologi, kan problematiseres. Der er grund til, at disse processer bør tildeles meget mere opmærksomhed og i højere grad være præsenteret i forståelsen af fænomener som stemmehøring og forfølgelsesoplevelser.

.

Implikationerne af det dominerende paradigme

Det er påfaldende, at vi i vores undervisning i psykiatri og klinisk psykologi ikke lærer nævneværdigt om koblingen mellem sociale processer, fattigdom, traumer og psykoser. Som psykologer er vi i forskellig grad underlagt den bio-medicinske fortælling om, at skizofreni – i modsætning til f.eks. angst eller personlighedsforstyrrelse – primært er en biologisk eller neuropsykiatrisk sygdom. Det er som om, at der hersker en forståelse blandt mange psykologer af, at vi kan have almindelige terapeutiske forløb med mennesker med de fleste psykologiske vanskeligheder – men når det kommer til stemmehøring, så ligger det udenfor psykologers rækkevidde, og personen må henvises videre i systemet. Der er en sejlivet ide om, at mennesker, der f.eks. er plaget af stemmer, først skal komme af med disse for at senere komme i et terapeutisk forløb – eller at den psykosociale indsats må fokusere på at lære disse mennesker at acceptere deres sygdom og få sygdomsindsigt (defineret som at personerne skal overtage de professionelles biomedicinske forståelser) ved hjælp af psykoedukation.

Når man definerer stemmehøring og forfølgelsesoplevelser som en sygdom, og placerer det inden for lægevidenskaben, opstår der automatisk en forståelse af, at det er nødvendigt med ekspertviden til korrekt at definere, diagnosticere og behandle disse oplevelser (Oute & Ringer, 2014). Ud fra sådan en forståelse kan stemmehøring kun forstås og defineres af medicinske professionelle – og ligger altså uden for den almindelige psykologis domæne. Dette er problematisk af flere grunde. For det første kan det skabe unødvendige konflikter mellem personerne, der søger hjælp og de professionelle, som er der for at hjælpe dem. Velmenende behandlere tror, at de hjælper mennesket, der hører stemmer bedst ved at insistere på, og overbevise dem om, at deres problemer skyldes en sygdom i hjernen – skizofreni. Det terapeutiske rum kan blive til en regulær kamp om retten til at definere virkeligheden, hvor terapeuten ser sin rolle som den, der skal hjælpe personen med at ”korrigere” sin irrationalitet, hvilket ofte udvikler sig til en uproduktiv forhandling om, hvem der har ret, og hvem der tager fejl (Ringer, 2013).

I mit etnografiske feltarbejde i distriktspsykiatrien og på en lukket afdeling i løbet af min ph.d. blev jeg flere gange vidne til uproduktive kampe mellem medarbejdere og patienter, om hvad virkeligheden var, og hvem der havde ret til at definere den. Patienten Noel mente, at blomsterne fulgte efter ham, og at træerne talte til ham, og at der definitivt ikke var noget galt med hans hjerne. Hans psykiatriske kontaktperson insisterede tværtimod på, at det kun var hans virkelighed, at træerne talte; det var ikke virkeligheden – og at de bare skulle finde den rigtige medicin for ham. En anden patient, Frank, insisterede på, at han var blevet fjernstyret siden 1986, og at der var en klon af ham, der boede i London. Hans psykiater derimod insisterede på, at han havde en hjernesygdom, som var paranoid skizofreni. Udfaldet af disse kampe for patienterne var ofte, at de langsomt blev gjort mere tavs. De lærte, at det var bedst ikke at opponere for meget. Men de gik ofte derfra med en knude i maven over ikke at være blevet troet på, og med en følelse af ikke at være blevet hørt, eller af at have fået deres egen forståelse og identitet afvist.

Da der i Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom kun er eksperterne, der i sidste ende kan identificere og forstå psykoser korrekt, betyder det, at hvis patienten ikke er enig med ekspertens definitioner, så kan dette kun være et tegn på yderligere sygdom og irrationalitet. Det er dette, som er ophavet til ideen omkring ”manglende sygdomserkendelse” (Hamilton & Roper, 2006; Ringer, 2013). Jo mere personer insisterer på sin egen opfattelse af oplevelserne og nægter de professionelle definitioner, jo mere syge anses de for at være. Personen bliver således kun forståelig og genkendelig ud fra ekspertudsagn – og frarøves dermed selv en stemme. I distriktspsykiatrien mødte jeg Frederik, som antog, at jeg var en af behandlerne. I mit forskningsinterview med ham fortalte han mig først pligtskyldigt om sin syge hjerne, som havde spillet et spil og bevirket, at han udviklede en psykose. Han skyndte sig også at sige, at han faktisk var træt af at tale om det og foreslog, at jeg i stedet læste hans journal. Da jeg i løbet af en pause i interviewet mindede ham om, at jeg var til stede i en position som forsker, ikke professionel, og dermed ikke havde nogen forhåndsforståelse af hvad, der var sygt eller normalt, ændrede han pludseligt ansigtsudtryk. Han spurgte, om jeg ville høre mere til de stemmer, han hørte, og han fortalte mig længe og farverigt om sine stemmer, som for ham havde en dyb personlig og spirituel betydning, som han på ingen måde så som et symptom på sygdom. Men Frederik havde været i psykiatrien i flere år og havde lært ikke at fortælle om sin egen forståelse. Han vidste, at patienter som insisterede for meget på en anden forståelse nemt kunne blive positioneret som nogle, der ”manglede sygdomsindsigt” – og dermed som usamarbejdsvillige og problematiske. Det var vigtigt for ham at være vellidt og blive lyttet til, derfor undlod han at dele sine egne forståelser. Han vidste, at den ”rigtige” måde at forstå hans oplevelser på var bestemt af Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom. I den forbindelse blev hans egne forståelser irrelevante, og han kunne ikke selv bidrage meningsfuldt til konteksten.

Udover at Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom får konsekvenser for patienterne, antyder disse eksempler også, at den har problematiske implikationer for medarbejdernes arbejde. I eksemplerne ovenfor udstikker Fortællingen positioner til patienterne – men samtidig producerer den også positioner for psykiateren og kontaktpersonen, ud fra hvilke de kun får mulighed for at forstå Franks, Noels og Frederiks oplevelser i forhold til et professionelt medicinsk sandhedskriterium. Ideen om, at der er en objektiv sandhed, som består i en forstyrret hjerne hos Frank, Noel og Frederik, lukker ned for yderligere udforskning og nysgerrighed fra behandlernes side. Selvom diagnosen skizofreni blot er tænkt som deskriptiv, og altså ikke skal have en forklarende kraft, så bliver den i praksis brugt som en forklaring. Der opstår et cirkelargument, som slutter sig om sig selv, og lukker ned for andre spørgsmål: Hvorfor hører Noel blomsterne tale? Fordi han er skizofren. Hvordan ved vi, at han er skizofren? Fordi han hører blomsterne tale. Således kommer Fortællingen til at lukke ned for dialog og fælles udforskning.

.

Hen imod en narrativ forståelse af psykotiske oplevelser

Undersøgelser i recovery peger på, at det, som hjælper mennesker med at komme sig fra svære psykiske problemstillinger, er støttende, empatiske og respektfulde relationer (Davidson, 2003; Topor, 2003). Det er disse, som Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom risikerer at lukke ned for. Lægevidenskaben bygger i sin kerne på et ekspert- og sandhedsbegreb, som er meget lidt egnet til at forklare den menneskelige psyke eller hjælpe mennesker til at udvikle deres egne fortællinger om deres liv. Troen på, at der findes endegyldige, ”objektive” og evige sandheder omkring mennesker, som kun eksperter kan konstatere, tilhører et modernistisk, positivistisk erkendelsesideal, som er langt fra det levede, menneskelige liv.

Hvis psykiatrien ikke skal tage definitionsretten fra de mennesker, som den ønsker at hjælpe, er der behov for et nyt paradigme. Dette paradigme er nødt til at opløse det nuværende psykiatriske sandhedsbegreb og erstatte det med et menneskesyn som tillader multiple forståelser og tolkninger.  Sådan et paradigme tilbyder den narrative tilgang. Ud fra en narrativ forståelse bliver svaret ikke, at psykoser i sin essens bare ”er” en ting, eller at der findes et slutgyldigt svar, som vi som professionelle er nødt til at give – men netop at tolkningen af en persons psykotiske oplevelser konstitueres gennem dialog mellem personen og den professionelle.

En narrativ forståelse af psykoser må begynde med, at menneskers mentale liv er diskursivt; det er formet af de fortællinger, som det trækker på og skaber (White, 2012). I den sammenhæng kan de modeller som bruges i terapeutisk ræsonnement i forhold til andre problemer, såsom Tristhed, Angst eller Lavt Selvværd, tages i brug. De britiske psykologer Rhodes & Jake (2009) foreslår tre grundlæggende antagelser for et narrativt perspektiv, som de udvider til forståelsen af psykoser.

1)   Psykotiske fænomener må forstås og beskrives i deres ”naturalistiske” form – det vil sige nøjagtigt sådan som de fremstår med hele deres kompleksitet

2)   Psykotiske fænomener må anskues i deres kontekst – mere specifikt i deres sociale og udviklingsmæssige kontekst.

3)   Psykologiske fænomener kan ikke bare forstås som passive reaktioner – alle psykologiske processer er aktive. Mennesker er drevet af intentionalitet.

I en narrativ forståelse må stemmehøring og forfølgelsesoplevelser således ses som en afart af menneskelig mangfoldighed på linje med andre psykologiske fænomener. En holdning der, som vi så tidligere, bakkes op af epidemiologiske undersøgelser af stemmehøring. ”Vrangforestillinger” kan betragtes som mange andre menneskelige trossystemer. En vrangforestilling defineres i psykiatrien som en fasttømret forståelse, som der ikke er empirisk belæg for. Men – som den britiske psykolog David Harper (2004) pointerer – hvor mange af os har egentlig empirisk belæg for vores religiøse, politiske eller filosofiske overbevisninger? En vigtig grundforståelse for den narrative terapeut bliver således, at kliniske vurderinger om hallucinationer og vrangforestillinger er sociale og kulturelle snarere end objektive (Harper, 2004).

.

Narrativ terapi med mennesker med stemmehøring og forfølgelsesoplevelser

Men hvordan kan narrativt terapeutisk arbejde med mennesker med psykoser konkret se ud? I og med, at psykoser ikke ses som noget væsensforskelligt fra andre psykologiske fænomener, adskiller den narrative terapi med mennesker med psykotiske oplevelser sig ikke væsentligt fra terapi med andre målgrupper.

Ligesom i arbejdet med andre klientgrupper bevæger arbejdet med mennesker med psykoser sig væk fra en realistisk epistemologi hen imod en konstruktionistisk epistemologi. Psykotiske oplevelser kan i det terapeutiske møde forstås ud fra interaktion mellem mennesker, som er positioneret forskelligt. Terapeuten indtager en ikke-vidende, ikke-ekspert position. Dette betyder ikke, at terapeuten accepterer fænomener som kan anskues som vrangforestillinger som ”objektivt sande”. Det betyder heller ikke, at terapeuten eksplicit bekræfter og giver personen ret i at være forfulgt eller hjemsøgt af dæmoner. Sådan en handling ville igen bygge på en objektivistisk sandhedsforståelse, som bare erstatter en form for ekspertviden (den kliniske) med en anden (klientens) (Kristensen & Grau, 2003; Ringer, 2013). Løsningen bliver snarere, at terapeuten søger at forholde sig ”agnostisk” (Harper, 2004) til disse fænomener og undgår at konkludere på deres sandhedsstatus.

Det kan være meningsfuldt for terapeuten at tænke på klientens oplevelser som metaforer, eller som et produkt af en proces, der involverer metaforer (Rhodes & Jakes, 2009), og hjælpe personen med at konstruere en mening i dem. Som nævnt har forskning i stemmehøring (fx Romme et al., 2009) og ”vrangforestillinger” (fx Rhodes & Jakes, 2000) fundet, at der ofte findes en lighed mellem tematikkerne i de psykotiske oplevelser og i personens kontekst, livshistorie eller personlige ønsker. Terapeuten kan spørge klienten: ”Hvordan kom dette ind i dit liv?”, ”Hvilke andre erfaringer i dit liv har mindet om dette”, og samtidig spørge sig selv: ”Hvad har personen øje på, når hun/han siger dette?”, ”Hvordan kan jeg forstå udtalelsen som en talehandling i denne kontekst?”.

Formålet med terapien bliver ikke at ændre på en forestilling eller på stemmerne – eller at ”korrigere” deres angivelige sandfærdighed. Fokus i terapien er snarere på indholdet og konteksten i oplevelserne, deres historiske, biografiske og sociokulturelle sammenhæng. Terapeuten tager udgangspunkt i de problemer, som personen selv vil arbejde med, uden at relatere dem til en abstrakt teoretisk størrelse som skizofreni. Ud fra en poststrukturalistisk forståelse ses disse netop ikke som udtryk for en underliggende sygdom, på den samme måde som et narrativ om Utilstrækkelighed ikke ses som udtryk for en personlighedspatologi. Personernes fortællinger og ønsker bliver således et fokuspunkt i sig selv.

Ligesom i terapi med andre klientgrupper kan formålet med samtalerne ses som at hjælpe mennesker med at skabe et bedre ”match” mellem deres oplevelser og deres foretrukne liv (Harper, 2004). For de mennesker, der har forestillinger, som andre opfatter som mærkværdige, kan man tale om, hvordan man lever med oplevelser, som omgivelserne ikke deler. Det kan handle om at hjælpe mennesker med at finde frem til, hvordan de kommer tættere på det liv, de ønsker at leve, overveje hvem de vil fortælle om deres forestillinger, hvordan de undgår negativ opmærksomhed, og hvordan de evt. kan finde fællesskaber for hvilke, deres oplevelser ikke er så fremmede.

.

Afrunding

Formålet med denne artikel har været at afmystificere psykoser og især Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom – samt at vise, at psykotiske oplevelser kan forstås og gribes an som andre menneskelige oplevelser. Som psykologer har vi en vigtig opgave i at sørge for, at Fortællingen Om Skizofreni Som En Hjernesygdom mister sin magt, idet den er mangelfuld og kan have skadelige konsekvenser. I dag er der mange psykologer, som kan få en berøringsangst over for denne gruppe af klienter og tro, at almindelige psykologiske teorier ikke kan bruges. Ofte bliver mennesker med psykotiske oplevelser i psykiatrien heller ikke tilbudt terapeutiske forløb med psykologer, sandsynligvis på grund af den samme forestilling om at psykotiske oplevelser er kvalitativt forskellige fra andre menneskelige problemer.

Jeg har i min gennemgang af undersøgelser vist, at der ikke er belæg for at tænke skizofreni som ”kun hjerne” eller blot et domæne for læger og sygeplejersker. Tværtimod peger mange undersøgelser på, at psykotiske oplevelser kan forstås ud fra psykologiske og sociale processer – og dermed kan gribes an som én udgave af psykologiske oplevelser på linje med andre.

Mit formål har til gengæld ikke været at påstå, at biologien slet ikke eksisterer, eller at en forståelse for denne er overflødig. Ligesom i alle menneskelige oplevelser, såsom glæde, tristhed, kærlighed, fantasier, drømme, misundelse mv., spiller biologien også en rolle i forhold til fænomener som stemmehøring og forfølgelsesoplevelser. Men det betyder ikke, at alle, eller endda størstedelen af svarene og forklaringerne skal hentes i hjernen. Tænk på en person, der bliver så grebet af sådan en Tristhed efter et kærestebrud, at hun græder, føler sig modløs og uoplagt, og bliver i sengen. Uanset hvor detaljeret vi beskriver personens synaptiske transmissioner, og uanset hvor teknologisk avancerede vores scanningsredskaber er, vil vi aldrig kunne give et svar på, hvorfor personen græder eller er trist. For at forstå dette har vi brug for kulturelle og psykologiske teorier om kulturelle forståelser af tosomhed og parforhold, jalousi, tab, kønskonstruktioner og kærlighed. Samtidig er de sociale teorier måske ikke tilstrækkelige til at forklare, hvorfor personen bliver fysisk træt og får ondt i kroppen, eller hvorfor vedkommende konsekvent mangler energi og har svært ved at bevæge sig. For at forstå aspekter af dette kan det være vigtigt at trække på biologiske teorier – men disse ville stadigvæk ikke være egnede til at forklare de oprindelige årsager, der giver næring til Tristheden.

Det samme kan siges om psykotiske oplevelser. Selvom vi i fremtiden skulle lykkes med jagten på at finde nogle entydige biologiske fund i forhold til psykoser, så er det ikke det samme som, at disse nogensinde helt kan forklare, hvorfor psykotiske oplevelser opstår – eller hvordan vi skal møde de mennesker, der opsøger vores hjælp.

 

Referencer

Bentall, R. (2003). Madness explained: Psychosis and human nature. London: Penguin Psychology.

Bentall, R. (2010). Doctoring the mind : why psychiatric treatments fail. London: Penguin.

Bracken, P., Thomas, P., Timimi, S., Asen, E., Behr, G., Beuster, C., … Yeomans, D. (2012). Psychiatry beyond the current paradigm. The British Journal of Psychiatry201(6), 430–4.

Cromby, J., Harper, D., & Reavey, P. (2013). Psychology, Mental Health and Distress. Palgrave Macmillan.

Davidson, L. (2003). Living Outside Mental Illness. Qualitative Studies of Recovery in Schizophrenia. New York and London: New York University Press.

Eaton, W. (1991). Screening for psychosis in the general population with a self-report interview. The Journal of Nervous and Mental Disease179(11).

Ensink, B. (1992). Confusing realities: A study on child sexual abuse and psychiatric symptoms. Amsterdam: VU University Press.

Hamilton, B., & Roper, C. (2006). Troubling “insight”: power and possibilities in mental health care. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing13(4), 416–22.

Harper, D. (1996). Deconstructing `Paranoia’: Towards a Discursive Understanding of Apparently Unwarranted Suspicion. Theory & Psychology6(3), 423–448. doi:10.1177/0959354396063005

Harper, D. (2004). Delusions and Discourse: Moving Beyond the Constraints of the Modernist Paradigm. Philosophy, Psychiatry, & Psychology11(1), 55–64.

Harper, D. J. (2011). Social inequality and the diagnosis of paranoia. Health Sociology Review20(4), 423–436. doi:10.5172/hesr.2011.20.4.423

Harrison, G., Gunnell, D., Glazebrook, C., Page, K., & Kwiecinski, R. (2001). Association between schizophrenia and social inequality at birth: case-control study. The British Journal of Psychiatry : The Journal of Mental Science179.

Kendler, K. S., & Schaffner, K. . (2011). The Dopamine Hypothesis of Schizophrenia: An Historical and Philosophical Analysis. Philosophy, Psychiatry, & Psychology18(1), 41–63.

Kingdon, D. (2007). Research into putative biological mechanisms of mental disorders has been of no value to clinical psychiatry. The British Journal of Psychiatry191, 285–90.

Kleinman, A. (2012). Rebalancing academic psychiatry: why it needs to happen – and soon. The British Journal of Psychiatry201(6), 421–2. doi:10.1192/bjp.bp.112.118695

Kring, A., Davison, G., Neale, J., & Johnson, S. (2007). Abnormal psychology. Hoboken NJ: J. Wiley.

Kristensen, J., & Grau, H. (2003). Forskelle der gør en forskel i psykiatrien. Fokus På Familien: Nordisk Tidsskrift for Familie- Og Relasjonsarbeid31(04), 247 – 264.

Oute, J., & Ringer, A. (2014). Psykiatrien i krise – en kamp om definitioner. Sygeplejersken7, 78–82.

Read, J. (2010). Can Poverty Drive You Mad ? ’Schizophrenia  ‘, Socio-Economic Status and the Case for Primary Prevention. New Zealand Journal of Psychology39(2), 7–19.

Read, J., Mosher, L., Bentall, R., & (Ed.). (2005). Models of madness. Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia. East Sussex: Brunner-Routledge.

Read, J., van Os, J., Morrison, P., & Ross, C. (2005). Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatrica Scandinavica112(5), 330–50.

Rhodes, J. E., & Jakes, S. (2000). Correspondence between delusions and personal goals: a qualitative analysis. The British Journal of Medical Psychology73 ( Pt 2), 211–25.

Rhodes, J., & Jakes, S. (2009). Narrative CBT for psychosis. London; New York: Routledge.

Ringer, A. (2013). Listening to patients: a study of illness discourses, patient identities, and user involvement in contemporary psychiatric practice. Roskilde: Institut for Psykologi og Uddannelsesforskning.

Romme, M., Escher, S., Dillon, J., Corstens, D., & Morris, M. (2009). Living with voices: 50 stories of recovery. Herefordshire: PCCS Books.

Selten, J.-P., & Cantor-Graae, E. (2007). Hypothesis: social defeat is a risk factor for schizophrenia? The British Journal of Psychiatry. Supplement51(51), s9–12. doi:10.1192/bjp.191.51.s9

Shenton, M., Dickey, C. C., Frumin, M., & McCarley, R. W. (2001). A review of MRI findings in schizophrenia. Schizophrenia Research49(1-2), 1 – 52.

Tien, A. (1991). Distribution of hallucinations in the population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology26(6), 287 – 292.

Topor, A. (2003). Recovery : at komme sig efter alvorlige psykiske lidelser. Kbh.: Hans Reitzel.

Weinmann, S., & Aderhold. (2010). Antipsychotic medication, mortality and neurodegeneration: The need for more selective use and lower doses. Psychosis2(1), 50 – 69.

Weinmann, S., Read, J., & Aderhold, V. (2009). Influence of antipsychotics on mortality in schizophrenia: Systematic review. Schizophrenia Research113(1), 1 – 11.

Whitaker, R. (2005). Anatomy of an epidemic: Psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness in America. Ethical Human Psychology and Psychiatry7(I).

White, M. (2012). Kort over narrative landskaber. Kbh.: Hans Reitzel.

Whitfield, C. (2005). Adverse Childhood Experiences and Hallucinations. Child Abuse and Neglect: The International Journal29(7), 797 – 810.

 

 


[2] http://www.sind.dk/skizofreni1

[3] Jeg vil for enkelthedens skyld i artiklen referere til stemmehøring og anderledes forestillinger (”vrangforestillinger”) med betegnelsen ”psykoser” eller ”psykotiske oplevelser”. Selvom disse begreber kan bestrides, og mange forfattere påpeger det problematiske ved dem (e.g. Harper, 1996), bruger jeg det på en pragmatisk måde. For læservenlighedens skyld sætter jeg heller ikke citationstegn omkring ”skizofreni” selvom denne diagnose er meget omstridt (e.g. Bentall, 2003; Read et al., 2005).

4 Comments

  • Jørn Dalmer Svar

    Er forbavsende enig i et og alt med artiklens forfatter – bortset fra et enkelt punkt: hendes fuldstændige relativering af sandhedsbegrebet.

    Selv om vi som mennesker bestemt aldrig vil kunne nå frem til Sandheden om noget som helst, kan vi alligevel komme mere eller mindre tæt på. Og jo tættere man er på Sandheden, desto bedre kan individet orientere sig og begå sig i tilværelsen med succes.

    Et lille eksempel.

    Det er som bekendt en fænomenologisk kendsgerning, at solen altid ses at stå op i øst, hvorpå den bevæger sig hen over himmelbuen i løbet af dagen, indtil den til sidst går ned i vest.

    Positivisten/realisten benægter dette og påstår, at solen i forhold til Jorden står fuldstændig stille, og at det er Jorden, som blot drejer rundt om sig selv.

    Man kan her stille sig det spørgsmål: Hvilke af de to astronomiske verdensbilleder med tilhørende astronomiske kort tør fx en astronaut forlade sig på, når han træder op i løfteraketten med det formål at starte sit rumskib og navigere det frem til et besøg på Mars og retur? I det ene tilfælde vil det mest sandsynligt føre til en katastrofe – i det andet tilfælde til succes. Begge verdensbilleder kan derfor ikke være lige sande, uanset hvordan de blive tolket.

    • Agnes Ringer Svar

      Tak for at du åbner op for en vigtig diskussion. Jeg er enig med dig i at i naturvidenskab og anvendt naturvidenskab er der brug for at kunne lave entydige konklusioner og at have et ideal om objektivitet og entydig sandhed. Spørgsmålet er bare om det er hensigtsmæssigt at dette overføres direkte til det menneskelige, psykologiske, sociale og interpersonelle. Her mener jeg tværtimod at vi har brug for at erkende, at der altid indgår tolkning, og at det samme psykologiske fænomen kan forstås forskelligt ud fra forskellige perspektiver. I vores stræben efter at forstå mennesker og menneskelige oplevelser, mener jeg, at vi derfor er nødt til at have en mere kompleks forståelse af sandhed som bygger på en grundig videnskabsteoretisk forankring. Dette oplever jeg, at der alt for sjældent tages hensyn til – hvor man i stedet har en tendens til ukritisk at låne og oversætte naturvidenskabelige idealer.

  • Agnes Ringer Svar

    Kære Jørn,
    Tak for at du åbner op for en vigtig diskussion. Jeg er enig med dig i at i naturvidenskab og anvendt naturvidenskab er der brug for at kunne lave entydige konklusioner og at have et ideal om objektivitet og entydig sandhed. Spørgsmålet er bare om det er hensigtsmæssigt at dette overføres direkte til det menneskelige, psykologiske, sociale og interpersonelle. Her mener jeg tværtimod at vi har brug for at erkende, at der altid indgår tolkning, og at det samme psykologiske fænomen kan forstås forskelligt ud fra forskellige perspektiver. I vores stræben efter at forstå mennesker og menneskelige oplevelser, mener jeg, at vi derfor er nødt til at have en mere kompleks forståelse af sandhed som bygger på en grundig videnskabsteoretisk forankring. Dette oplever jeg, at der alt for sjældent tages hensyn til – hvor man i stedet har en tendens til ukritisk at låne og oversætte naturvidenskabelige idealer.

  • Susanne Svar

    Jeg vil bare takke Agnes Ringer, for denne fremlæggelse, som bragte tårerne frem i øjnkrogene, fordi jeg personligt har været underlagt psykiateres, lægers,og sygeplejerskers og fami!iemedlemmers og venners og borgeres, enorme fordømmelse og uvidenhed.
    Jeg er ved at skrive en bog om emnet, mine personlige oplevelser, hvor jeg blev udsat for talrige og daglige overgreb, af voldelig karakter, inclusive tvangsmedicinering, som gjorde mig meget , meget fysisk syg.
    Det har taget mig, indtil videre, 15 år, at blive bare nogenlunde fri , af de traumer, som psykiatriens ansattes fejlbehandling af mig har medført.

    Jeg har gennem hele det surrealistiske forløb, hele tiden været bevidst om at de behandlende manglende viden og forståelse, og netop sygeliggørelsen, og de ansattes meget fastlåste normer og det de anser som deres viden, er selve kernen i problemet i tvangsbehandling, som kun forværrede mit liv, til noget som var ubeakriveligt rædselsfuldt.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *

This blog is kept spam free by WP-SpamFree.