Hanghøj, K. (aug. 2011). Når terapi ikke virker

Narrativt Forum PKR Nørrebro, august 2011.

Af cand.psych. Kasper Hanghøj

Abstract

Denne artikel beskæftiger sig med terapiens fejl, mangler, problemer og alt det, der ikke virker. Det gør den, fordi en interesse for og villighed til at tale om dette kan være hjælpsom for både terapeut og personen, der har opsøgt terapeuten, på flere forskellige måder. Artiklen præsenterer flere eksempler på dette.

I artiklen forsøges identificeret to af de ideer, der kan underminere vores engagement i fejl, mangler og problemer. Det gælder for det første den i mellem terapeuter almindelige tendens til at forlade tvivl og usikkerhed som samtaleemner til fordel for den andens tilstrækkelighed og velvære. Og for det andet den udbredte antagelse, at sproget skaber, som kan bidrage til at fjerne opmærksomheden fra det allerede skabte. Med udgangspunkt i en case fremsættes til sidst en skitse til en model for, hvordan man kan tale om det, der ikke virker.

Indledning

Jeg interesserer mig for fejl og for terapi, der ikke virker, fordi det ofte indebærer muligheder for læring. I denne artikel er det derfor min hensigt at identificere to af de kræfter, der kan underminere læringsmulighederne i fejl og det, der ikke virker. Dernæst vil jeg med udgangspunkt i et eksempel præsentere 4 udforskningskategorier, jeg betjener mig af i samtaler, jeg oplever som ikke-hjælpsomme eller potentielt uhjælpsomme. Men først lidt forhistorie.

Om fejl og peripetier

Jeg forsøger så vidt muligt at lade de mennesker, jeg har talt med, vurdere et samtaleforløb, når dette afsluttes. Vurderingerne, jeg modtager, leveres ofte i samme form, nemlig fortællingens. Og jævnligt indeholder fortællingerne såkaldte peripetier. En peripeti, forklarer Jerome Bruner os med hjælp fra begrebets fader Aristoteles, er ”en pludselig omvæltning af omstændighederne”, der ”forvandler en rutinepræget sekvens af hændelser til en historie” (Bruner 2004: 10).

Eksempelvis kunne Anne[1], en gymnasieelev, som opsøgte mig, forklare mig ved afslutningen af vore samtaler, at hvad der startede ud som hyggeligt, men umærkeligt, først blev hjælpsomt og givende, da vi efter flere samtaler begyndte at tale om hendes forhold til sin kæreste. Samtalen om kæresten blev en peripeti, et vendepunkt i fortællingen om forløbet.

Med opdagelsen af denne særlige fortællegenre førte en søgen efter svaret på spørgsmålet: ”hvad gik forud for og bidrog til vendepunkterne?”. Desværre fandt jeg ikke og har nok stadig ikke fundet et entydigt svar. Men et af de svar, jeg har fundet, og det, som denne artikel handler om, er fejl, mangler og problemer. Vender vi tilbage til samtalen med Anne, uddybes svaret.

Anne indleder med at betvivle terapiens virkning. Jeg havde selv haft det på fornemmelsen og følte mig gennemskuet. Det, vi sammen havde lavet, fremstod som pseudo-samtaler. At acceptere hendes tvivl var en falliterklæring. Sådan oplevedes det i hvert fald.
”Det handler om at gøre enhver hændelse til eksperiment”. Sætningen, jeg engang har hørt på et LEAN-kursus, kommer jeg pludseligt i hu, og jeg fremstammer ”det er jeg virkelig glad for, at du siger – ellers var jeg bare fortsat på samme måde. Vil du fortælle mig, hvad det er, der ikke fungerer?” Snart talte vi om det, som Anne mente, vi havde glemt – forholdet til hendes kæreste.

Efter samtalen med Anne er min interesse for fejl og mangler i min terapeutiske praksis vokset. I alle mine forløb. Jeg forsøger både at være opmærksom på de evalueringer, som jeg mere eller mindre eksplicit modtager, samt på min egen fornemmelse. Det er gået op for mig, at det, der ikke virker, er mulige peripetier.

At lære at tvivle

”Hvorfor tror du, at hun bliver ved at komme?”, spørger supervisoren supervisanden, der, som supervisionens omdrejningspunkt, har valgt et samtaleforløb med en kvinde. Kvinden har under de første par møder flere gange ytret sig tvivlende om samtalernes virkning. Kvindens åbenlyse tvivl har fået supervisanden til at tvivle på, om samtalerne hjælper kvinden.

Supervisanden tøver lidt, før han svarer på spørgsmålet, men svarer så ”der er nok alligevel noget, hun synes om ved at komme.” Herefter fortsætter supervisionen med formålet at identificere det, kvinden synes om ved forløbet.

Episoder i lighed med ovenstående har jeg tit oplevet med mig selv i rollen som supervisor, supervisand eller publikum. Når jeg griber fat i episoden og specifikt fat i spørgsmålet, som supervisor formulerer ovenfor, er det ikke, fordi det i sig selv er problematisk. Spørgsmålet kan således kaste lys over ellers mørklagte, men velfungerende aspekter af et samtaleforløb eller udvide forståelsen for, hvad der ligger et andet menneske på sinde. Imidlertid kan spørgsmålet også være indlejret i en tendens, som jeg mener hyppigt at støde ind i. En tendens til at fokusere på terapeuters velvære og følelse af tilstrækkelighed, mens tvivl og usikkerhed slippes af syne.

I en undersøgelse af en række terapeuter, der til sammen varetog 550 samtaleforløb, viste Hannan et al (2005; se også Duncan (2011)), at ud af de 40 personer, der fik det dårligere under samtaleforløbet[2], blev kun 1 identificeret af terapeuterne. En prognose baseret på informationer fra et spørgeskema og foretaget af en computer fangede 36. Terapeuter er ikke blot ringere end en computer til at konstatere forværring eller tilbagegang, de er meget ringere! Det stiller ovennævnte tendens i et uheldigt lys. For hvis tvivl bør elimineres og erstattes af tilstrækkelighedsfølelse, er det usandsynligt, at en terapeut ville kunne konkurrere mod computeren. Og hvis vi som terapeuter udelukkende går rundt og bekræfter hinanden i, at det, vi laver, er spændende og godt, så overser vi og lærer ikke af de tilfælde, hvor vi fejler eller kunne gøre det bedre.

Tvivl bør få plads. Ikke sjældent bibringer den vigtige informationer om kvaliteten af en samtale. I eksemplet oven for kunne supervisandens tvivl måske være et vidne om, at han ikke helt forstår, hvorfor kvinden bliver ved at komme. Det kunne han så spørge hende om, og hvis de fandt ud af, at samtalerne ingen hjælp er til, kunne han, som forfatteren har gjort det i flere tilfælde, være behjælpelig med at finde en anden terapeut. Det kunne også være, at terapeuten var i tvivl om, hvad han skulle gøre for at hjælpe kvinden. Der kunne han måske forsøge at tage hende med på råd. Det er muligt, at kvinden har erfaringer med eller forestillinger om, hvad der ville hjælpe hende. Tvivl kan ofte fortælles os noget, hvis vi lytter i stedet for at vende det døve øre til. Det er i mine øjne derfor vigtigere at gøre tvivl til en terapeutisk færdighed end at fjerne den med henblik på at føle sig okay, som det jævnligt kaldes. Man fristes her til at citere titlen på filosoffen Simon Crichtons nyeste bog: ”how to stop living and start worrying” (2010).

Det skabende og det skabte sprog

At sproget skaber er efterhånden en alment accepteret antagelse – især i kredse, hvor systemiske, narrative eller anerkendende tankegange huserer. Når sproget er skabende, bliver det også magtfuldt i forstanden definerende. Har vi udtaleretten, kan vi bestemme, hvad vi vil kalde ting og dermed også, hvad disse bliver og kan blive til.

Antagelsens onde tvilling afslører sig hurtigt – det potentielle overgreb. Magten i sproget muliggør magtmisbrug. En nødvendighed som terapeut bliver at udvikle et fintfølende magtbarometer, der kan være til hjælp, når overvejelser i lighed med følgende melder sig: kalder jeg dem, jeg taler med klienter, patienter, borgere eller noget fjerde? Kalder jeg det, jeg laver, for behandling, terapi, samtaler eller noget fjerde? Kan jeg bede dem, jeg taler med evaluere samtaleforløbet og løbe risikoen, at de ikke oplever at kunne svare og dermed føler sig inkompetente? Og kan jeg overhovedet tillade mig at kalde det, vi laver, for et forløb og dermed påtvinge klienten at kunne huske og skabe sammenhænge mellem de enkelte samtaler?

Sommetider oplever jeg også, at det fintfølende magtbarometer kan efterlade mig i en form for kompleksitetsparalyse, hvor antallet af overvejelser bliver så mange, at jeg lammes. En oplevelse, der bærer visse ligheder med den, jeg påførte min bedstefars gamle skrivemaskine, når jeg trykkede på så mange taster, som mine hænder tillod og fik armene til at sætte sig fast.

Paradoksalt indebærer de komplekse overvejelser en art hybris. Overmodet består i overbevisningen, at ens verden lader sig indrette, som man ønsker det, ved at bruge et passende sprog. Interessen for det allerede skabte kan forsvinde, og dermed også interessen for, hvad man gør, når man har fejlet.

Som terapeut bør man ikke kun interesse sig for, hvad man skaber. Man må også forholde sig ydmygt og interesseret over for det af både sig selv og andre allerede skabte. Derfor må man acceptere, at man altid udretter noget, for hvis effekt man ikke kan have vished og derfor må undersøge og evaluere undervejs.

At tale om fejl: en skitse og et eksempel

Som det sig hør og bør, har jeg forsøgt mig med 4 udforskningskategorier til at organisere min tanker og samtaler, når det bliver uklart for mig eller dem, jeg taler med, om terapien er en hjælp.

Som med de fleste andre udforskningskategorier, er det ikke ideen, at de skal følges slavisk. Snarere er det hensigten, at kategorierne kan konsulteres momentant med henblik på at skabe sig et overblik eller generere ideer til, hvordan en samtale kunne fortsætte.

Nogle gange modtager man fra dem, man taler med, evalueringer spontant. Andre gange må man selv anmode om dem. I tilfælde hvor de opstår spontant, er det min erfaring, at det er hensigtsmæssigt at tage pænt i mod dem og endda takke for dem. Når man som terapeut, selv ønsker at få et tydeligere billede af effekten af det, man laver, er det vigtigt ikke at antage, at personen, man taler med, har det på samme vis samt ikke at formulere sig på en måde, hvorved personen føler skyld over den potentielt manglende effekt. Således hedder første udforskningskategori påskønnelse af eller invitation til evaluering.

Dernæst udfoldes evalueringen. Det kan være særlige situationer, der har givet anledning til evalueringen. I andre tilfælde kan evalueringens karakter skyldes skuffelser over håb, der ikke er realiseret. Og ofte handler det om noget helt tredje. Det vigtige som terapeut er at kunne udholde at samtale detaljeret om de episoder, hvor man opdager at have dummet sig, uden straks at korrigere den anden.

Den tredje udforskningskategori tilråder, at vi påkalder personens viden både om, hvorfor det mon er gået, som det er, men også om, hvad man evt. kunne gøre anderledes. Nogle gange er der temaer, som ikke er blevet talt om. Andre gange viser det sig, at man som terapeut kan virke for ung eller have sit køn i mod sig i den specifikke situation. Derfor er hensigten med sidste udforskningskategori at udlede implikationerne af den påkaldte viden. Nogle gange giver det sig selv, at samtalen skal fortsætte ind i et andet tema. Andre gange kan det være, at man som terapeut får en ide, som personen kan præsenteres for og vurdere. Lad os tage et eksempel.

Berit opsøgte mig. Hun sagde, at hun var stresset. Til den første samtale medbragte hun sit yngste barn på under et år. Det var ikke lykkedes hende at finde pasning. Hun fortalte om en hverdag, hvor det meste af hendes tid gik med at tage sig af hendes tre børn, der alle var under 4 år, samt at hjælpe hendes mand, der var kronisk syg. Berit, der, mens vi talte, var på barsel, forklarede mig, at hun ofte, når børnene sov, slog det, hun benævnte kaoskontrollen fra, og fik tankemylder og gentagende angstanfald. Hun forklarede mig ligeledes, at hun søgte stabilitet og ro i sit liv. Flere gange havde hun overvejet selvmord.

Sammen talte vi om kaoskontrollens historie, dens fordele og ulemper. Og vi talte om hendes erfaringer med at skabe ro og stabilitet for sig selv. Men allerede efter den anden samtale begyndte den genkendelige tvivl at nage: Er jeg en hjælp for Berit? Taler vi om noget, der har betydning?

Jeg besluttede, fordi jeg blev mere og mere sikker i min tvivl, at indvie Berit i mine tanker og benytte starten af vores tredje samtale til at bede Berit om at vurdere udbyttet af de to første samtaler. Jeg stillede hende spørgsmål i lighed med dem, der er noteret i første udforskningskategori. Berit bekræftede min tvivl. Samtalerne havde ikke haft en nævneværdig betydning. Vi hopper tilbage i samtalen.

Jeg beder Berit uddybe hendes tanker om samtalernes manglende betydning, og hun forklarer mig, at hun nok havde håbet, at samtalerne ville have givet hende redskaber til at skabe mere ro og stabilitet i hendes liv. Jeg gentager ”så du havde håbet på, at jeg kunne hjælpe roen og stabiliteten frem i dit liv, men det har jeg ikke kunnet?” Berit nikker. Jeg spørger Berit, om hun mon har en fornemmelse af, hvorfor det ikke er sket og tilbyder hende en refleksiv flade: ”er det, fordi jeg ikke kan tilbyde det, du søger, fordi der er vanskelige vilkår i dit liv eller noget tredje?” Berit tænker lidt og svarer så: ”jeg tror faktisk, at vilkårene er svære. Jeg har 3 blebørn og en mand, der af og til behøver min støtte. Det gør det svært at finde ro”. Jeg nikker og spørger, om hun har overvejet andre måder at skabe ro på. Berit ser lidt forbavset ud, så jeg fortsætter: ”Du har forklaret mig, at stabilitet og ro er vigtigt for dig, og at du savner det i dit liv. Jeg spekulerede på, om du kunne finde stabiliteten og roen på andre måder end i samtaler?” Berit smiler lidt. ”Det er sjovt, du spørger. Jeg har faktisk overvejet at skaffe mig en barnepige”, siger hun.

Enden på samtalen med Berit blev, at hun besluttede at bruge pengene, hun ville have brugt på samtalerne, til at hyre en barnepige, så hun kunne komme til at læse, løbe og se sine veninder engang i mellem. Vi aftalte at holde kontakten pr. e-mail, mens eksperimentet stod på. Berit blev så glad for arrangementet, at vi ikke tog flere samtaler.

At invitere til og være åben for evalueringer og for at tale om fejl og mangler, bevæger mig ofte ind i et grænselandskab. Sommetider viser grænselandskabet at kunne tilbyde ny viden og nye færdigheder; der opstår en form for liminalitet, den tilstand hvori forvandling kan ske (Kirkeby 2001; Turner 1967). Andre gange, som i tilfældet oven for, møder jeg problemer, jeg ikke magter, eller opgaver, der ligger uden for min kapacitet at kunne løse, hvorfor jeg forsøger at sende dem videre til folk, der kan, frem for at reducere dem til udelukkende psykologiske problemer. I begge tilfælde opnår jeg en vigtig form for grænsekendskab.

Afrunding

I denne artikel har jeg forsøgt at vise, hvordan fejl og mangler i terapien kan være mulige peripetier i et terapeutisk forløb, såfremt tvivlen får plads og interessen for det skabte ikke dør hen. At være opmærksom på fejl og at invitere til at evaluere er selvsagt ikke et universalmiddel. Nogle gange er effekten ringe til meget ringe. Og det skal ikke overforbruges i den forstand, at ethvert spørgsmål eller udsagn, bedes evalueret. Hvornår evalueringer er på sin plads, må være op til den terapeutiske fornemmelse i de specifikke samtaler. Men plads det har de.

Det kræver mod at turde tale om fejl, og at handle, når tingene ikke går, som de skal, fordi det kan gå galt. Men alternativet er værre. Det ved den norske lektor Einar Aadland, der har skrevet flere bøger om etik. Jeg lader ham derfor afslutte artiklen.

”Kun den, som vover handling, risikerer ydmygelse. Etisk handling kræver derfor mod. Den ængstelige er fristet til at liste sig bort i håbet om, at det hele lige så stille vil gå over. Passiviteten beror således på et ønske om at forblive usårlig. Men i denne kuvøse af ro og fred ligger en stor trussel: ligegyldighed og uddøen af medmenneskelig omsorg” (Aadland 2000: 24).

Referencer

Aadland, E. (2004). Etik – dilemma og valg. Dansk Psykologisk Forlag.  

Bruner, J. (2004). At fortælle historier i juraen, i litteraturen og i livet. Akademisk Forlag København.

Duncan. B. (2011). What therapists want: It’s certainly not money or fame. Psychotherapy Networker, May/June, 40-43, 47, 62

Kirkeby, O. F. (2001). Organisationsfilosofi – et studie i liminalitet. Samfundslitteratur København.

Turner, V. (1967). The Forest of Symbols, Aspects of Indembu Ritual. Ithaca New York.


[1] Samtlige personer i denne artikel er anonymiserede

[2] Både Scott Miller og Barry Duncan har bedrevet forskning, der viser, at feedback fra de personer, man taler med, er vigtig. Hvor deres anliggende er at dokumentere effekten af strukturerede tilbagemeldingsskemaer, er mit i denne artikel at opfordre til at lytte efter og gribe de evalueringer, der artikuleres spontant i samtaler. Se www.scottdmiller.com eller www.heartandsoulofchange.com.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *

This blog is kept spam free by WP-SpamFree.