Møller, M. (maj, 2012): Narrativ terapi til behandling af depressionsbetegnede problematikker

Narrativt Forum PKR Nørrebro, maj 2012.

Af stud.psych. Marie Møller

Abstract

Sundhedsstyrelsen har for nylig fremlagt en anbefaling om, at kognitiv adfærdsterapi eller interpersonel terapi bør være førstevalg til behandling af depression, fordi disse terapiformer er evidensbaserede. Dette udelukker narrativ terapi som førstevalg. I artiklen beskrives et kvantitativt studie af narrativ terapi til behandling af depression, som viser, at narrativ terapi også kunne evidensbaseres ud fra de konventionelle forskningsnormer, Sundhedsstyrelsen refererer til. Artiklens formål er dermed at problematisere Sundhedsstyrelsens anbefaling. Gennem en casebeskrivelse fremhæves narrativ terapis styrker i forhold til arbejdet med depressionsbetegnede problematikker. Artiklen taler for bredde i udbuddet af terapiformer og foreslår, at der tages udgangspunkt i den enkelte klients særegne problematik.

Depressions dominans

Depression er blevet et diskursivt dominerende begreb i Danmark og resten af den vestlige verden, og antallet af mennesker, som får diagnosticeret depression, er stadig stigende[1]. Ifølge Sundhedsstyrelsen (2005) vil hver 5. dansker i løbet af deres liv få en depression. American Psychiatric Association (APA) (2002) vurderer, at ca. 60 % af de personer, der har haft en depressiv episode, vil få tilbagefald, og at 15 % af personerne med diagnosen depression begår selvmord. Kun overgået af fysiske rygsmerter er depression den næsthyppigste årsag til sygemelding (APA 2002). Det er derfor både individer, familiemedlemmer og arbejdspladser, der oplever depressions store omkostninger, hvorfor det fra et samfundsmæssigt synspunkt er uvurderligt vigtigt at finde vedvarende behandlingsmetoder. Sundhedsstyrelsen skriver i sine nyeste retningslinjer for behandling af depression: ”De praktiserende psykologer bør anvende dokumenterede behandlingsformer som førstevalgsbehandling. Er psykoterapi indiceret, bør kognitiv adfærdsterapi (KAT) eller interpersonel terapi være førstevalg.” (Refereret i Psykolog Nyt nr. 7 2012: 25). Dette udelukker dermed narrativ terapi som anbefalet behandlingsform, fordi der ikke er udført et tilstrækkeligt antal af kvantitative studier heraf.

Formålet med denne artikel er at fremhæve et kvantitativt studie af narrativ terapi til behandling af personer, der har fået diagnosen klinisk depression. Studiet er et af de eneste kvantitative studier af narrativ terapi[2], fordi narrative teoretikere ser mere værdi i alternative effektvurderinger af kvalitativ art (Denborough 2004). Intentionen med at inddrage et studie, der imødekommer APA’s forskningskonventioner, er dels at demonstrere, at narrativ terapi lige så vel som andre terapiformer kan valideres ud fra disse kriterier og dels derved at pointere, at værdien af disse undersøgelser er begrænset, fordi de ikke gør os særlig meget klogere på, hvad der virker i terapien. 

Et evidensbaseret studie af narrativ terapi til behandling af depression

Narrativ terapis erkendelsesteoretiske grundlag er poststrukturalismen, der bygger på antagelsen om, at menneskers identitet struktureres og konstrueres på ny i fortællinger, som opstår i relationen med andre mennesker og samfundets diskurser (Russell & Carey 2004). Diagnostiske forklaringer kan låse en person fast i en problemorienteret forståelse af sin identitet, og det kan begrænse muligheden for at arbejde med kompleksiteten og nuancerne i personens liv. Derfor foretrækker narrative terapeuter at arbejde uden at anvende diagnoser, og derfor findes der heller ingen manual for behandling og tilbagefaldsforebyggelse af depression inden for narrativ terapi (Gaddis 2004; Redstone 2004; Payne 2011).

Narrative terapeuter er dog ligesom terapeuter fra andre terapiretninger interesserede i at afgøre, hvad der er virksomt og nyttigt i deres praksis. Som led i at udvikle bedre teknikker foretages der kvalitativ forskning med videooptagelser til dokumentation (fx Duvall & Berés 2011; Lafrance & Stoppard 2007).

Vromans & Schweitzer (2011) har imidlertid beskrevet en kvantitativ undersøgelse, som Lynette Vromans (2008) gennemførte som led i sin Ph.d afhandling. Studiet undersøgte effekten af et 8 sessioners manualbaseret individuelt narrativ terapeutisk forløb for 47 voksne med en aktuel depressiv episode (29 personer fuldførte en 3 måneders opfølgning). Selvom der ikke findes manualer for narrativ terapi, opstillede Vromans (2008) en manual for behandling af depression, men hun understregede, at faserne var sammenflydende og ikke faste. Disse faser var a) skabe en god terapeutisk alliance b) kortlægge problemhistorier c) dekonstruere dominerende historier d) fremkalde foretrukne historier e) udleve de rigere historier (ibid.: 7).  Forsøget gav empirisk valide og pålidelige resultater, der indikerede, at narrativ terapi kan lindre depressive symptomer (store effekt størrelser d = 1.10-1.36 både for moderate og svære symptomer). Studiet anvendte ingen kontrolgruppe, men metoden var i stedet benchmarkforskningsammenligning, dvs. at resultaterne blev sammenlignet med randomiserede kontrol studier (RCT) af forskellige terapiformers effekt til behandling af depression. I studiet havde 74 % af forsøgspersonerne pålidelige symptomforbedringer, hvilket var mere end for både Kognitiv adfærdsterapi (KAT) (50 %) og Interpersonel Terapi (IPT) (64 %). Antallet af klienter, som bevægede sig til den funktionelle befolkning, hvilket afgøres ved at BDI-II-scoren skal være < 14.29, var dog mindre for narrativ terapi (61 %) end for KAT (68 %) og IPT (83 %). Den andel, der havde klinisk signifikant bedring var ligeledes højest for IPT (64 %), mens den ikke adskilte sig signifikant mellem narrativ terapi (53 %) og KAT (50 %). Vromans & Schweitzer (2011) foreslår på baggrund heraf, at det kunne undersøges, om der er specifikke populationer, som narrativ terapi er mest virksomt for.

3 måneders opfølgning af behandlingen med narrativ terapi viste et lille men ikke signifikant fald i symptomforbedringen (gennemsnitlig BDI[3] (pre-terapi) = 27,62; gns. BDI (post-terapi) = 12,10 og gns. BDI (efter 3 mdr.) = 14,69). Studiet giver dermed en antydning af, at narrativ terapi har en god effekt i forhold til tilbagefaldsforebyggelse.

Set ud fra Chambless et al.’s (1998) kriterier for empirisk valide terapier er narrativ terapi endnu ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt til at være en ”veletableret behandlingsform”. Vromans (2008) studie viser dog, at det er muligt at validere narrativ terapi ud fra APA’s (2002) konventionelle forskningsnormer.

Grunden til at Sundhedsstyrelsen anbefaler kognitiv adfærdsterapi og interpersonel terapi er, at der er lavet mange kvantitative studier af disse terapier, som viser symptomforbedringer. Flere undersøgelser som Vromans (2008) studie ville altså kunne legitimere valget af narrativ terapi som behandlingsform set ud fra Sundhedsstyrelsens nye anbefaling.

Så hvorfor igangsætter vi som narrative terapeuter ikke blot en række kvantitative studier for at evidensbasere? Svaret på dette spørgsmål er, at set fra et poststrukturalistisk perspektiv forbedrer vi ikke vores terapiteknikker ved at se på generaliseringer, fordi hver klients tilfælde er unikt (Russell & Carey, 2004; Redstone 2004). Ud fra kvantitative studier skabes kun et overordnet indtryk af, hvor mange ud af forsøgsgruppen, vurderet ud fra et statistisk måleinstrument (her BDI-II), der får det bedre. Kvantitative studier gør os dermed i stand til at se den gennemsnitlige effekt af terapien, men vi ikke finder ud af hvilke specifikke teknikker, der var særlig virkningsfulde og hvorfor i forhold til det unikke tilfælde, som hver klient udgør.

Gennem anvendelsen af kvalitative metoder er det derimod muligt at undersøge den specifikke terapeutiske retnings virkningsfulde metodikker ved løbende at høre klienten om det, vedkommende finder meningsfuldt og værdiskabende i terapien. Inden for narrativ praksis bruges betegnelserne co-research  og klientcentreret forskning, som henviser til, at klient og terapeut sammen skaber fælles mening omkring hvad, der var virkningsfuldt (Denborough 2004). I det følgende afsnit vil jeg beskrive de elementer, en klient og jeg opfattede som virksomt i forhold til en depressionsbetegnet problematik. En vigtig opmærksomhed er, at narrative teoretikere taler for, at terapeuter altid bør tage udgangspunkt i den enkelte klients behov, og ikke må blive for overbeviste om generelle tendenser (Madigan 2011). Når jeg i det følgende beskriver min opfattelse af, hvad var virkningsfuldt, skal det bemærkes, at det var i forhold til denne unikke klient 

På vej mod polyfone fortællinger

Maja[4] er en kvinde i 20’erne, der kommer til os pga. vanskeligheder, som er opstået i kølvandet på et brud med sin kæreste. Hun er sygemeldt fra arbejdet pga. diagnosen depression, og forsøger at få sit liv til at hænge sammen igen. Jeg har i alt 5 samtaler med hende fordelt over 10 uger. I løbet af denne tid får Maja det meget bedre, og hun starter igen på arbejdet.

En ting, jeg hæftede mig ved allerede ved vores første samtale, var, at vi stort set ikke anvendte betegnelsen depression. Vi talte om de vanskeligheder og problemer, Maja stod over for, men vi fandt mange andre ord, der bedre indrammede disse forhold. Dette skyldtes dels, at Maja ikke selv brugte betegnelsen depression, selvom det var, hvad hun havde kaldt det i sin henvendelse til os, samt hvad hun havde fået at vide af sin læge. Det skyldtes dog også, at jeg bevidst afholdte mig fra at pådutte hende denne fastlåsende kategori for at undgå at forstærke en fortælling om depression. White (2000; 2004; 2008) har lagt stor vægt på, at ved aktivt at lade klienten selv navngive sine vanskeligheder, overlader vi mere magt og agenthed hos personen selv, så dette var også en del af min bevæggrund for ikke at anvende betegnelsen depression.

Majas problematikker handlede meget om at leve op til egne samt andres krav om at være ”den perfekte partner, veninde, kollega”, osv. Inden for narrativ praksis er der meget øje for, hvordan samfundets normer og diskurser har magt over menneskers liv (Madigan 2011). Set i et historisk perspektiv er der blevet tilføjet adskillige nye krav til diskursen for, hvad ”en god kvinde” eller ”en god mand” er, hvilket mange mennesker i vores samtid ikke føler, de kan leve op til. Når der opstår for stor uoverensstemmelse mellem en persons levede liv og ideerne fra samfundets normer om det ”rigtige” liv, kan det manifestere sig som symptomer, der tolkes som depression (LaFrance & Stoppard 2007). Maja og jeg forsøgte i samarbejde at synliggøre samt gøre modstand mod undertrykkende magtforhold for at genskabe balancen mellem hendes levede liv og ideerne fra normerne om at være ”den perfekte kvinde”.  Inspireret af den systemiske familieterapeut og psykiater Karl Tomm, fokuserede jeg på undertrykkelse frem for depression:

“If I think of the person as being oppressed instead of depressed, I bias myself towards asking questions that will change the client’s view of the problem.” [5]

Gennem mit blik for de undertrykkende forhold blev det altså muligt at stille spørgsmål, der udfordrede Majas fastlåste forståelse af normernes sandhedsværdi. Vi så især på normerne for, hvordan unge kvinder skal være meget slanke for at føle sig smukke. Ved at spørge ind til disse normer og effekterne af dem, samt at tage stilling til, hvad hun i grunden syntes om disse effekter, begyndte Maja at se disse normers store indvirkning i sit liv, og hun begyndte at frigøre sig fra dele af dem (Saxtorph & Romer 2009, White 2000).

Jeg var løbende optaget af pointen fra indledningen om, at så mange mennesker oplever tilbagefald efter en depressionsbetegnet episode (APA 2002). Eventuelle tilbagefald til depression kan set fra et poststrukturalistisk perspektiv forstås som et udtryk for, at samfundets normer igen får for stor magt over personens liv, og personen dermed ender i den tidligere rille af internaliserede problemfortællinger (Madigan 2007). Dette kan fx ske i forbindelse med, at en kritisk livshændelse indtræffer i klientens liv (Duvall & Berés 2011). McAdams (2008) fremhæver forskellige kvantitative studier til at vise, at det har stor betydning for en persons psykiske velvære at kunne evaluere og integrere kritiske livsbegivenheder i sit selvnarrativ, samt at dette gør personen bedre til at håndtere senere kritiske livsbegivenheder (ibid.). En måde at integrere de kritiske livsbegivenheder er at anskue dem fra mange forskellige perspektiver. Klientens mulighed for at håndtere vanskeligheder kan desuden styrkes ved at frembringe mange polyfone, nuancerede fortællinger, som vedkommende kan trække på i forskellige situationer (Duvall & Berés 2011).

Mit fokus i forhold til at gøre Maja bedre rustet over for nye kritiske livshændelser gjorde, at jeg ikke forsøgte på alene at frembringe én foretrukken fortælling. I stedet bestræbte jeg mig på at udforske en bred vifte af mangefacetterede fortællinger, der kunne give flere nuancer til Majas identitetsopfattelse og derved skabe flere handlemuligheder i fremtidige svære situationer. Vi kom vidt omkring Majas værdier, intentioner og forståelser i disse samtaler, og dette gav hende flere nuancer til at forstå de kritiske livsbegivenheder igennem (Duval & Berés 2011; Madigan 2011; Saxtorph & Romer 2009). Forhåbentligt gjorde det hende ligeledes bedre rustet i forhold til at håndtere eventuelle fremtidige vanskeligheder.

Opsummerende er de styrker ved narrativ terapi, som jeg har fremhævet, at metoden er god til at øge klientens agenthed uden at forstærke en diagnostisk kategorisering, at frigøre sig fra normernes magt, at forholde sig til kritiske livsbegivenheder og integrere disse i selv-narrativet samt skabe mangefacetterede og nuancerede fortællinger, som kan gøre klienten bedre rustet til at møde fremtidige vanskeligheder. 

Et slag for forskellige terapiformer

I forhold til Vromans (2008) studie vil jeg fremhæve, at narrativ terapi kan være mindst lige så virksom som andre terapier i behandlingen af de problemer, som klienten navngiver depression. I flere lande fx USA og Tyskland kræves det, at en terapiform er valideret ud fra APA’s (2002) retningslinjer, for at der gives støtte til behandlingen. Sundhedsstyrelsens nyeste udmelding er et skridt i denne retning. Med disse retningslinjer begrænses psykologers frihed til at vælge de terapiformer, de finder mest hensigtsmæssige i forhold til den enkelte klients behov. Dette kunne Sundhedsstyrelsen tage højde for, når der laves anbefalinger omkring visse former for terapi frem for andre, og overordnet set mener jeg, man bør være påpasselig med at lave generelle retningslinjer for behandling, da det er nødvendigt at tage højde for det særegne ved hver klients problematik.  Kvalitative studier giver mulighed for at undersøge det specifikke ved hver klients situation, og i gennem disse kan vi blive klogere på, hvilke elementer er virksomme i terapien.

Mit kvalitative caseeksempel viser, at narrativ terapi kan være en hensigtsmæssig behandling til depressionsbetegnede problematikker, fordi den narrative tilgang har den force, at der er blik for at bringe polyfone, mangefacetterede fortællinger frem, som kan blive en ressource for klienten i den aktuelle situation, samt hvis der senere opstår vanskelige livsbegivenheder.

Dette skal ikke tages som et udtryk for, at narrativ terapi i alle tilfælde bør ses som den bedste terapiform til personer med depressionsproblematikker. I stedet er det et slag for, at psykologer skal kunne praktisere den terapiform, som de finder mest hensigtsmæssig i forhold til den enkelte klient. Valget bør være begrundet i overvejelser baseret på forskning, erfaring samt løbende evaluering med klienten.  Psykologer kunne endvidere blive bedre til at henvise klienter videre til andre terapiretninger, hvis de har en hypotese om, at en anden retning kunne være mere hensigtsmæssig. Jo mere bredde der er i udbuddet af terapiretninger, jo større er muligheden for at tilgodese forskelligartede behov. Der skal være mulighed for, at den enkelte klient vælger den terapiform, som vedkommende føler, imødekommer hans/hendes behov på bedste vis.

Referenceliste

APA (American Psychiatric Association) (2002). DSM-IV –TR. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV. American Psychiatric Association; Task Force on DSM-IV, kap. 6: Mood Disorders.

APA (American Psychiatric Association) (2010). Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. IV. Disease Definition, Epidemiology, Natural History, and Course. På: http://www.psychiatryonline.com/content.aspx?aID=655908

Beck, A.T. (1967). Depression – Causes and Treatment (s.186-207, 333-338.) Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 187-205, 333-339(26 ns)

Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D, H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., Crits-Christoph,  P., Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J.,  Haaga, D. A. F., Johnson, S. B., McCurry, S., Mueser, K. T., Pope, K. S., Sanderson, W. C., Shoham, V., Stickle, T., Williams, D. A. & Wood, S. R. (1998): Update on Empirically Validated Therapies II. The Clinical Psychologist, 51, 3-16.

Sundhedsstyrelsen (2005). Andreasen, J., Christensen, L., Siggaard, R., Sørensen, P., T., Halkjær, D. & Weimar, D. (eds). Depression. Fakta og forebyggelse. I samarbejde med Dansk selskab for almen medicin (DSAM) og Praktiserende Lægers Organisation (P.L.O.). 2-6.

Denborough, D. (2004). Narrative Therapy and Research. Dulwich Centre Publications. International Journal of Narrative Therapy and Community Work, (2), 29–36.

Duvall, J. & Béres, L. (2011). Innovations in Narrative Therapy, Connecting Practice, Training, and Research. W.W. Norton & Company. 1-20, 72-74.

Gaddis, S. (2004). Repositioning Traditional Research: Centring Clients’ Accounts in the Construction of Professional Therapy Knowledges. International Journal of Narrative Therapy and Community Work, (2), 37–48.

Lafrance, M. N., & Stoppard, J. M. (2007). Re-Stoying Women’s Depression: A Material-Discursive Approach. I Brown, C., & Augusta-Scott, T. (Eds.) (2007). Narrative Therapy. Making Meaning, Making Lives. SAGE publications. 23-37.

Madigan, S. (2007). Watching the Other Watch. Self-Surveillance: Normalizing Practices of Self. I Brown, C., & Augusta-Scott, T. (Eds.) (2007). Narrative Therapy. Making Meaning, Making Lives. SAGE publications. 133-150.

Madigan, S. (2011). Narrative Therapy. American Psychological Association. 139-147.

McAdams, D. (2008). Personal Narratives and the Life Story. I: Robins, R. W., John, O. P., & Pervin, L. A.

(Eds.) Handbook of Personality. Theory and Research. Third Edition. New York: The

Guilford Press, 242-262.

Payne, M. (2011). Narrativ terapi, teori og praksis. Dansk Psykologisk Forlag. 229-242.

Psykolog Nyt nr. 7 (2012). Dansk Psykolog Forening.

Redstone, A. (2004). Researching People’s Experience of Narrative Therapy: Acknowledging the Contribution of the ”Client” to What Works in Counselling Conversations. I: The International Journal of Narrative Therapy and Community Work. 2004 (2). 1-6.

Russell, S. & Carey, M. (2004). Narrative Therapy. Dulwich Centre Publications. 91-101.

Saxtorph, A. & Romer, A. (2009). Narrativ gruppeterapi. Gruppeterapi i narrative og poststrukturalistiske perspektiver. I Sparre, A. S. M. & Jørgensen, K. D. (red.). Syv fortællinger om narrativ praksis. Dansk Psykologisk Forlag, 73-97.

Tomkins, S. (1998). Deserving the best: Challenging rules in therapy. Gecko: A journal of deconstruction and narrative ideas in therapeutic practice, nr. 3, 40-48.

Vromans, L. P. (2008). Process and outcome of narrative therapy for major depressive disorder in adults: Narrative reflexivity, working alliance and improved symptom and inter-personal outcomes. PhD thesis, Queensland University of Technology.

Vromans, L. P. & Schweiter, R. D. (2011). Narrative Therapy for Adults with Major Depressive Disorder: Improved Symptom and Interpersonal Outcomes. Psychotherapy Research, January 2011; 21(1): 4-15.

White, M. (2004). Narrative Practice and Exotic Lives. Dulwich Centre Publications. 44-57, 151-157, 167-173.

White, M. (2008). Kort over Narrative landskaber. Hans Reitzels Forlag, København. 23-292.

White, M. (2000). Re- engaging with history: The absent but implicit. I Reflections on Narrative Practice – essays & interviews. Dulwich Centre Publications. 35-58.